Teorías y modelos explicativos de la depresión

Winokur (1997) ha propuesto que la depresión unipolar desde la perspectiva  clínica es un trastorno homogéneo pero etiológicamente es heterogéneo. La depresión es un problema de múltiples facetas caracterizado por un amplio número de síntomas  que  pueden,  o  no,  estar  presentes  en  cada  paciente  en  particular.  Notodas las depresiones obedecen a las mismas causas. Por ello, en la actualidad hay un amplio número de teorías que intentan explicar la etiología de la depresión.
Teorías conductuales de la depresión Las aproximaciones conductuales al tratamiento de la depresión se caracterizan fundamentalmente por utilizar una metodología científica más que una teoría específica  o  un  conjunto  de  técnicas  (Antonuccio,  Ward  y  Tearnan,  1989).  Los  tratamientos conductuales de la depresión tienden a confiar en los hallazgos empíricos de la psicología experimental, centrándose en los determinantes actuales de la conducta más que en la historia de aprendizaje. El modelo conductual sugiere que la depresión unipolar es fundamentalmente un fenómeno aprendido relacionado con interacciones  negativas  entre  la  persona  y  su  entorno  (p.ej.,  relaciones  sociales
negativas  o  baja  tasa  de  refuerzo).  Estas  interacciones  con  el  entorno  pueden influenciar y ser influidas por las cogniciones, las conductas y las emociones, y las relaciones  entre  estos  factores  se  entienden  como  recíprocas.  Las  estrategias  conductuales se utilizan para cambiar los patrones poco adaptativos de conducta, cognición y emoción (Antonuccio et al.,1989).

En  la  actualidad  hay  varios  modelos  conductuales  de  la  depresión  (véase Antonuccio
et  al.,1989;  1995;  Beckham  y  Leber,  1995;  Beutler  et  al.,2000;Docherty y Streeter, 1993): la disminución del refuerzo positivo (Lewinsohn, 1974, 1975)  y  su  reformulación  (Lewinsohn,  Hoberman,  Teri  y  Hautzinger,  1985),  el modelo de McLean (1982), el de Rehm (1977), el de Wolpe (1979), el de Bellack, Hersen y Himmelhoch (1981) y el de Nezu (1987). Dado el amplio número de enfoques conductuales expondremos brevemente los más relevantes.
La disminución del refuerzo positivo Para Lewinsohn (1975), Lewinsohn, Youngren y Grosscup (1979) y Lewinsohn, Muñoz, Youngren y Zeiss (1986), la depresión puede ser el resultado de la reducción  del  refuerzo  positivo  contingente  a  las  conductas  del  paciente.  El  total  de refuerzo positivo que consigue un sujeto es función de: 1) el número de acontecimientos  que  son  potencialmente  reforzadores  para  la  persona;  2)  el  número  de 423 Depresión: Diagnóstico, modelos teóricos y tratamiento a finales del siglo XX hechos potencialmente reforzadores que tienen lugar; y 3) el conjunto de habilidades que posee una persona (p.ej., habilidades sociales) para provocar refuerzo para sus conductas proveniente del entorno.
Los  aspectos  cognitivos  de  la  depresión  tales  como  baja  autoestima,  culpabilidad, pesimismo, etc., son el resultado de las atribuciones que hace el sujeto acerca de su sentimiento de disforia.
Los planteamientos iniciales de Lewinsohn fueron posteriormente reformulados (Lewinsohn et al.,
1985). Para Lewinsohn y colaboradores las teorías conductuales y cognitivas de la depresión habían sido hasta entonces demasiado limitadas y simples. Ellos proponen un modelo en el que se plantea que la ocurrencia de la depresión  se  considera  como  un  producto  de  factores  tanto  ambientales  como
disposicionales;  la  depresión  se  conceptualiza  como  el  resultado  final  de  cambios iniciados por el ambiente en la conducta, el afecto y las cogniciones (ver Lewinsohn,Gotlib  y  Hautzinger,  1997).  En  la  reformulación  de  la  teoría  de  la  reducción  del refuerzo positivo se incluye el fenómeno de la secuenciación de conexiones causales,  que  comienza  cuando  surge  un  acontecimiento  potencialmente  evocador  de depresión, el cual interrumpe los patrones de conducta automáticos del sujeto, produciendo todo ello una disminución de la tasa de refuerzo positivo y/o un número
elevado de experiencias aversivas. Como consecuencia de todo ello, se produce un aumento de la conciencia de uno mismo (estado en el que la atención se dirige a uno mismo), la autocrítica y las expectativas negativas, traduciéndose todo ello en un aumento de la disforia con consecuencias de todo tipo conductuales, cognitivas, interpersonales, etc. Lewinsohn et al. (1985) propusieron varios factores que incrementarían la probabilidad de depresión (factores de vulnerabilidad): ser mujer, tener una edad entre 20 y 40 años, historia previa de depresión, susceptibilidad frente a acontecimientos aversivos,  bajo  estatus  socioeconómico,  baja  autoestima  y  tener  hijos  con  edades inferiores a 7 años. A su vez, Lewinsohn et al.(1985) también plantearon una serie de factores de protección frente a la depresión (inmunógenos): capacidad de iniciativa,  competencia  social  autopercibida,  exposición  a  una  frecuencia  elevada  de acontecimientos positivos (ya sean aquellos producidos en la mente del individuo, o en el medio ambiente) y un grado elevado de apoyo social. Lewinsohn et al.(1985)indican que ambos tipos de factores, ya sean los de vulnerabilidad o los inmunógenos, podrían afectar a distintas conexiones causales en el modelo general.

LA DEPRESION

He aquí lo más importante dicho brevemente sobre la depresión:

1. La  depresión   es   una   enfermedad   grave,  que   en  determinados casos puede  amenazar  la  vida  del  paciente  y  que  necesita  un tratamiento especializado.
2. Las  características  principales de  la depresión  son:  un  ánimo triste o la  sensación  de  un  vacío  interior,  el  agotamiento  (burn-out), el    sobre-esfuerzo, los estados de ansiedad y el miedo, el desasosiego interno, los problemas para razonar y dormir.

3.Las  personas depresivas no  sienten  alegría y  les  resulta  muy difícil tomar decisiones sencillas por sí mismas.

4.Las  personas  depresivas  a  menudo  sufren  otras  molestias  físicas persistentes,    como    por    ejemplo,    dolores    gastrointestinales, de cabeza, del bajo vientre o de espalda. En muchos de los enfermos estos síntomas aparecen y ocupan el primer plano.

5.También sentimientos de culpa infundados pueden pertenecer a las características principales de una depresión.

6. Como  cualquier  enfermo  de  gravedad,  el  depresivo  necesita  del entendimiento y el apoyo de su entorno.

7. La  depresión  se  caracteriza  por  una  disfunción  del  metabolismo nervioso  en  el  cerebro.  La  concentración  de  los  neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, dopamina) está desequilibrada. La causa es,  en  la  mayoría  de  los  casos,  una  continua  sobreactivación  del sistema de la hormona del estrés. Si no se trata esta sobreactividad, puede dar  lugar  a otras  enfermedades,  como  hipertensión,  infartos cardíacos, apoplejías, diabetes u osteoporosis. Este es el motivo por el que una terapia duradera es tan importante.

8. Las depresiones se curan. Para su tratamiento hay disponibles diversos métodos ya comprobados de psicoterapia, medicamentos modernos para levantar el ánimo (antidepresivos), procedimientos para superar el  estrés,  técnicas  de  relajación  y  otros  planteamientos  adicionales medicinales complementarios (por ejemplo, la fitoterapia).

9.Los  antidepresivos  modernos  apenas  tienen  efectos  secundarios, los cuales a menudo sólo se aprecian al principio de la terapia. y ni crean   dependencia   ni   cambian   la   personalidad.  Tampoco   son estimulantes o sedantes.

10.Los antidepresivos no son de efecto inmediato. Suelen ser necesarios unos días o semanas hasta obtener una mejora.

11.Si es necesario tomar medicamentos, es muy importante ingerirlos regularmente y seguir exactamente la prescripción médica. Siempre se  deberá  consultar  al  médico  abiertamente  los  posibles  efectos secundarios, malestares, miedos o dudas.

12.Las depresiones que se repiten,que son recurrentes, pueden tratarse preventivamente.

13.El  suicidio  representa  un  gran  peligro.  El  peligro de  suicidio  puede reconocerse  a  tiempo.

En  un  caso  de  emergencia.  Los  suicidas  en potencia deberán recibir tratamiento médico lo antes posible.

Principales Escuelas de Terapia Familiar

A modo de síntesis, podemos intentar clasificar las corrientes de TERAPIA

FAMILIAR en las siguientes Escuelas:

Ø TRANSICIONAL: Ackerman, Bloch, Boszszormeny-Nagy, Framo.

Busca integrar conceptos dinámicos tradicionales con planteos sistémicos; su objetivo es la reestructuración psicológica del paciente y pone énfasis en la exploración del pasado, en el contenido de la comunicación, la interpretación y la transferencia como instrumento de cambio.

a) Ackerman y Bloch: grupo basado en las ideas de Ackerman y esencialmente ecléctico. Bloch desarrolló la idea de ‘yo portable’ para explicar la continuidad del individuo en las vicisitudes familiares, incorporando conceptos existenciales y las técnicas de escultura de  Satir.

b) Nagy: desarrolla una teoría ética de la familia, de inspiración buberiana, y propone un sistema ético de obligaciones familiares que se desarrolla a través de generaciones. El tratamiento incluye al menos
tres generaciones para la liberación individual mediante el ‘pago’ de las obligaciones inter-familiares.

Ø EXISTENCIAL: Satir, Duhl, Kempler y Witaker

Se propone el crecimiento y la expansión de la persona, y en la terapia se acentúa la experiencia en el presente entre el terapeuta y los miembros de la familia, como instrumento de cambio.

a) Satir: Tomó conceptos como sistema y comunicación de la Escuela de Palo Alto, a los que integró conceptos gestálticos (Pearls) y técnicas de grupos de encuentro. Desarrolló la técnica de la “escultura de familia”, donde los miembros transforman sus emociones y percepciones de Introducción a la sistémica y terapia familiar la familia en un cuadro viviente donde todos expresan en posiciones estáticas o movimientos corporales una metáfora de la visión familiar.

b) Whitaker: Terapeuta de terapeutas, trabajó muchos años con personas que sufren de esquizofrenia, incorporando en la terapia el empleo de los estados emocionales y hasta los procesos irracionales del mismo terapeuta para atacar la rigidez defensiva de los miembros familiares.

Ø CORRIENTE SISTÉMICA: Bowen, Minuchin, Haley Se propone el cambio del sistema familiar como contexto social y psicológico de sus miembros, poniendo en la terapia el énfasis en los procesos
interpersonales disfuncionales.

a) Bowen: Estudió familias completas de pacientes que sufren de esquizofrenia, analizando la familia como factor etiológico. Ha requerido a los aspirantes a terapeutas que exploren su familia de origen hasta donde haya trazas históricas, y traten de producir cambios favorables en las relaciones familiares.

b) Minuchin, Haley: Ha desarrollado nuevos modelos para estudiar la influencia de la familia en el mantenimiento de los síntomas psicosomáticos del niño. En el terreno de la enseñanza, su equipo entrenó terapeutas no profesionales y ver en qué medida se pueden actualizar las experiencias y cualidades de quien no tiene educación académica. Estableció reglas de supervisión en vivo donde el supervisor observa a través de un espejo unidireccional, pudiendo comunicarse con el terapeuta y este con él por teléfono en forma inmediata.

Ø COMUNICACIONAL: Jackson. Weakland, Weatzlawick
Ø ESTRATÉGICA: Haley, Madanes.
Ø ESTRUCTURAL: Minuchin, Montalvo.
Ø ESCUELA DE ROMA: Andolfi, Menghi, Saccu.
Ø GRUPO DE MILÁN: Inicialmente: Mara Selvini-Palazoli, Prata, Boscolo y Cecchin.

Actualmente: Mara Selvini, Sorrentino, Cirillo y Matteo Selvini.

Encuadres básicos en Psicoterapia y Salud Mental

1. Psicopatológico clásico (biofísico)

2. Psicoanalítico

3. Conductista.

4. Cognitivo

Fundamentos teóricos de la sistémica y la terapia familiar

5. Humanista.

6. MODELO SISTÉMICO (Interaccional o Comunicacional)

1.1. Modelo Biofísico

Las teorías de este modelo presuponen que los factores biofísicos tales como la anatomía y la bioquímica son los determinantes de la psicopatología. Los síntomas reflejan la existencia de un defecto biológico.

La terapéutica indicada es emplear los agentes farmacológicos como un medio para modificar la bioquímica y los umbrales fisiológicos; el tratamiento quirúrgico como un medio para destruir el tejido patológico; o bien la estimulación eléctrica para modificar patrones de organización nerviosa.

1.2. Modelo Psicoanalítico

Este modelo está basado en la teoría de la represión. Se centra en los datos de los procesos inconscientes. El origen primario del trastorno procede de las ansiedades infantiles reprimidas y la secuencia progresiva de mecanismos defensivos que surgieron para proteger al individuo contra la repetición de estos sentimientos. La función del síntoma es mantener el equilibrio intrapsíquico. La tarea de la terapia es llevar a la conciencia estos restos del pasado y en este momento pueden volver a ser valorados y elaborarse de forma constructiva.
 

1.3. Modelo Conductista

Las teorías conductistas sobre la patología utilizan conceptos que surgieron de la investigación experimental del aprendizaje. La patología es la conducta aprendida que se desarrolla según las mismas leyes que gobiernan el desarrollo de la conducta normal. La psicopatología se considera como un patrón complicado de respuestas inadaptativas. El papel del condicionamiento es de máxima importancia. La terapia se dirige a determinar las conductas inadaptadas (síntomas manifiestos) que las
mantienen. Una vez que han sido identificadas, el terapeuta puede preparar un programa de  procedimientos “de aprendizaje” dirigidos de manera específica a la eliminación de las respuestas inadaptadas y a la instauración de otras más adaptativas.

1.4. Modelo Cognitivo

Para el modelo Cognitivo, la enfermedad mental es fundamentalmente un desorden del pensamiento, por el que el paciente distorsiona la realidad de un modo particular. Estos procesos de pensamiento afectan de modo negativo la forma que la persona tiene de ver el mundo y lo conducen a desarrollar
emociones disfuncionales y dificultades conductuales. La terapia congnitiva pone el foco en el contenido ideacional envuelto en el síntoma. El terapeuta cognitivo intenta familiarizarse con el contenido del pensamiento, los estilos de pensamiento, los sentimientos, y las conductas de los pacientes con el fin de comprender su interrelación. El enfoque está orientado fenomenológicamente,
ya que el terapeuta intenta ver el mundo a través de los ojos del paciente.

En el trabajo social, también nos encontramos con diversos enfoques en el abordaje de la demanda y de los problemas. Se podrían especificar básicamente tres, cada uno de ellos con las características que le son propias.

Estos son:

1. Trabajo Social INDIVIDUAL

2. Trabajo Social GRUPAL

3. Trabajo Social COMUNITARIO

1.5. Modelo Humanista

El modelo humanista está fundamentado en el principio de que los individuos y grupos en conflicto poseen vastos recursos para la autocomprensión y el crecimiento, los cuales se pueden aprovechar a través de la experiencia de un conjunto reducido y bien definido de condiciones facilitadoras. Estas condiciones son: La empatía, la autenticidad y la aceptación positiva incondicional del terapéuta. La terapia no trata de hacer “algo al individuo”, o de inducirlo a hacer algo sobre sí mismo; sino que trata de liberarlo para un crecimiento y desarrollo normales, se trata de eliminar los obstáculos para que,
así, pueda seguir adelante.

1.6. El modelo sistémico (Interaccional o comunicacional).

Los conceptos que hacen referencia a este modelo están basados en la Pragmática de la Comunicación, en la Teoría General de Sistemas y en conceptos Cibernéticos.

Fundamentos teóricos de la sistémica y la terapia familiar  No se considera la patología como un conflicto del individuo, sino como “patología de la relación”. El punto de partida es el principio de que toda conducta es comunicación.

La persona se encuentra inserta en un “sistema” siendo los miembros de ese sistema interdependientes. Por tanto, un cambio en un miembro afecta a todos los miembros del sistema. El síntoma tiene valor de conducta comunicativa; el síntoma es un fragmento de conducta que ejerce efectos profundos sobre todos los que rodean al paciente; el síntoma cumple la función de mantener en equilibrio el sistema. La terapia va dirigida a intervenir activamente en el sistema para modificar las secuencias comunicativas defectuosas.

En los anteriores modelos de salud mental, la unidad de diagnóstico y tratamiento es el individuo, en el modelo interaccional o sistémico, dicha unidad es el sistema (díada, tríada o más personas).

Dos autores, Sullivan y Fromm-Reichmann, ambos pertenecientes al enfoque psicoanalítico, pueden considerarse pioneros de ocuparse de las relaciones interpersonales. El primero considera como fuente patogénica los efectos nocivos de los padres; para él, las orientaciones contradictorias y confusas de los padres sobre la conducta no solo producen ansiedad, sino que tienen también el efecto de inmovilización del niño. Por otro lado Fromm-Reichmann desarrolla el concepto de madre “esquizofrenógena”; considera que la psicopatología de la madre tiene carácter inductor de la psicopatología del hijo.

Sin embargo, son las contribuciones científicas de los autores que a continuación mencionaremos (década de los años cuarenta), las que sirvieron de soporte teórico al inicio del desarrollo del modelo sistémico o interaccional.

• BERTALANFFY: Teoría General de Sistemas
• RUSSEL. Teoría de los Tipos lógicos
• WIENER: Cibernética
• SHANNON: Teoría Matemática de la Comunicación.
• VON NEUMANN: Teoría de los Juegos.

El cuerpo armonioso (psicocorporal)

La pérdida de la armonía.

La armonía es un atributo natural de todas las criaturas que viven en estado de inocencia. El hombre perdió su armonía cuando adquirió conocimientos sobre el bien y el mal, lo correcto y la incorrecto. Ya no fue libre de obedecer a sus instintos ni de confiar en sus sentimientos sin estar seguro de que estos no lo traicionaría.

La autoconciencia es a la vez la gloria y la maldición de la humanidad, es el rasgo que lleva al hombre a crear y también el que hace aflorar su deshumanización, su crueldad y su codicia. El hombre se ve a sí mismo como una especie de dios por la magnificencia de sus conquistas, parece más un demente que un dios. Al ser consciente de sí mismo, el hombre se ha convertido en un extraño en el mundo natural.

Algunas personas se aferran literalmente a su falta de aptitud y entonces se dedican a correr maratones o a levantar pesas, pero estas actividades no las hacer aptas para vivir como parte del orden natural de la vida, para sentir su relación con el universo ni aun para conocer la alegría de estar vivas y sanas. Para eso, su conciencia de sí mismas debe tener como base una conciencia del ego.

El yo en relación con su cuerpo, es como un jinete y su caballo. Esta analogía es importante porque, como humanos, podemos actuar de dos formas: voluntaria e involuntaria. Constantemente hacemos movimientos espontáneamente de este tipo: nos llevamos una mano a la boca o al rostro, juntamos las manos, movemos una pierna sentados. Muchas veces no advertimos el movimiento a menos que centremos la atención en él. Los movimientos voluntarios, en cambio, tiene una finalidad consciente.

La gama de actos involuntarios es reducida en comparación con los movimientos involuntarios que recorren constantemente el cuerpo. Dejando de lado los movimientos de los órganos internos, todos experimentamos infinidad de pequeños movimientos en la superficie del cuerpo. El cuerpo está literalmente en constante movimiento, incluso cuando dormimos. Los movimientos involuntarios son una manifestación directa de la vivacidad del cuerpo.

La falta de armonía es una señal de mal-estar. Como ese mal estar es inevitable en nuestra cultura, es raro encontrar cuerpo armoniosos en la población adulta.

La gracia y la salud se basan en alcanzar n equilibrio entre el yo y el cuerpo, entre la voluntad y el deseo. La filosofía china describe las fuerzas primordiales del yin y el yang, en cualquier organismo, la energía del cielo y la de la tierra.

Un factor fundamental en el afán de tener éxito y poder es el deseo básico de ser amado. Pero el éxito, aunque pude producir admiración, no reditúa verdadero amor.