La psicoterapia y el abordaje psicofarmacológico es la indicación terapéutica en el tratamiento del paciente que sufre de TOC.
.Greist y Jefferson (1998) en cuatro estudios con IRSR y terapia conductual comparadas y
combinadas vieron que la tasa de recaídas luego de la discontinuación de terapia conductual era considerablemente mas baja que luego de discontinuar tratamiento farmacológico. Tres de estos cuatro estudios muestran modesto apoyo a la idea que la combinación de psicoterapia /psicofarmacología produce mayor efecto terapéutico.
La escala para las obsesiones-compulsiones de Yale-Brown es una escala de evaluación clínica utilizada para la comparación de tratamientos cognitivos-conductuales y farmacológicos. Proporciona un panorama general de la sintomatología obsesivo-compulsiva, su gravedad actual y se compara con los resultados obtenidos pre-tratamiento.
Tratamiento psicoterapéutico del T.O.C.
Mas allá de la técnica psicoterapéutica utilizada para el tratamiento de esta patología ,es importante que el terapeuta tenga una sólida formación psicodinámica , donde su escucha le permita establecer hipótesis acerca del porqué del sufrimiento del paciente e indicar la técnica mas adecuada para cada sujeto.
Basándose en la teoría del aprendizaje sobre el desarrollo del toc, se han utilizado dos técnicas conductuales para el tratamiento de las obsesiones y compulsiones.
Con mayor frecuencia se usa la exposición directa a las situaciones temidas,empezando con las situaciones menos perturbadoras .A su vez se trata de prevenir la respuesta o evitar los rituales. Este
tratamiento conductual es conocido como exposición y prevención de respuesta (ERP) y es de difícil aplicación en pacientes rumiantes o que no tienen conductas de rituales manifiestos.
Cuando las situaciones temidas no pueden replicarse fácilmente in vivo ,la exposición imaginada es una técnica añadida útil.
Tratamiento Cognitivo
La terapia racional emotiva (TRE) produjo beneficios equivalentes a los de exposición y prevención de la respuesta(Emmelkamp y Beens,1991; Emmelkamp,Visser y Hoekstra,1988 )
Para el TOC se han utilizado el modelo de tratamiento de terapia cognitiva de Beck y se ha comprobado sus efectos..para corregir las creencias disfuncionales. La hipótesis cognitiva de Salkovskis,(1985) se basa en terapias de la conducta.(enfoque cognitivo-conductual) Refiere que el problema en estos pacientes es que tienden a interpretar en forma disfuncional su propio funcionamiento mental , el malestar se debe a la evaluación del propio paciente de los contenidos de los pensamientos obsesivos ,esforzándose demasiado en controlarlos.(sobrecontrol)
Hay creencias distorsionadas sobre su “responsabilidad” , la persona cree que es la causa del daño a sí mismo o a otro a menos que realice una acción preventiva o reparadora. Una manera de que una
persona cambie una interpretación disfuncional es ayudarla para crear una interpretación alternativa menos amenazadora.
El tratamiento cognitivo modifica creencias relacionadas que llevan a la mala interpretación de pensamientos obsesivos., trata de que el paciente entienda que sus creencias y esfuerzos relacionados a evitar daños son innecesarios y que les genera los problemas que ellos padecen.
Salkovskis refiere que el objetivo de el psicoterapeuta es permitirle ver a el paciente el problema como un problema de pensamiento y no como un peligro real de daño Tratamiento farmacológico del T.O.C.
En 1967 Fernandez –Cordoba y Lopez-Ibor reportaron los beneficios del tratamiento con Clomipramina.En Estados Unidos y otros países a fines de la década del 80 principios de los 90 fueron aprobados los primeros tratamientos del TOC.
La clomipramina difiere de otros antidepresivos tricíclicos en que tiene la particularidad de ser un potente inhibidor de la recaptación serotoninergica. Es no-selectivo para la serotonina .También su metabolito es inhibidor de la recaptación de noradrenalina.
Según la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale(escala que brinda tasas confiables de gravedad de los síntomas de obsesiones y compulsiones, ansiedad y de los síntomas depresivos)se vió una reducción del 40% de los síntomas en pacientes medicados con clomipramina comparados con 5% que
recibieron placebo.
Koran ,en 1996,sostiene que clomipramina e ISRS son equivalentes en el tratamiento de TOC .Sin embargo la clomipramina todavía puede ser una droga a considerar en pacientes no respondedores a los IRSR.,debido a sus efectos colaterales que provoca a las altas dosis que deben ser utilizadas en
el TOC. Quedando como primera opción los ISRS.
Koran,1997,refiere que la clomipramina inyectable intravenosa evita el primer paso de metabolismo hepático, generando efectos adversos menos severos.
Según datos estadísticos, entre el 40-60 %de pacientes con TOC son no-respondedores a la monoterapia farmacológica. De los pacientes que mejoran ,la respuesta es Parcial., entre un 30-60% de los síntomas.
Los ISRS que son antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y la Clomipramina que inhibe principalmente la recaptación de dicho neurotransmisor ,son las drogas aprobadas por la FDA (U.S Food and Drug Administration).,consideradas de primera elección en el tratamiento del TOC .
Dentro de los IRSS fueron aprobados, la fluoxetina, paroxetina , sertralina , y fluvoxamina .
Es importante recordar que la dosis de antidepresivos utilizadas es mas altas que para el tratamiento de la depresión ..Las dosis indicadas son: fluoxetina 80 mg /día ,paroxetina 60 ,mg/día ,sertralina hasta 200 mg/día y fluvoxamina hasta 300mg /día .En el caso de la sertralina a diferencia de las anteriores drogas no se vió relación dosis-efecto,(diferencias entre 50,100,150,y 200 mg.)Por eso se indica comenzar el tratamiento con 50 mg/día de sertralina y mantener esta dosis por cuatro semanas
antes de aumentar la dosis .
La clomipramina está indicada en dosis de hasta 225 mg/día ,comenzando con dosis bajas ,se va subiendo progresivamente. El tiempo de latencia ,o sea el tiempo que tarda en aparecer la respuesta, es mas prolongado que para la depresión. Se mide a los tres meses. La mejoría es mayor con el paso del tiempo.
Se recomienda en un primer momento indicar un ISRS ya que si bien la clomipramina es muy eficaz por su efecto antiobsesivo ,su inconveniente son los efectos adversos sobretodo a las altas dosis que son necesarias en el tratamiento del Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Dentro de los ISRS se sugiere comenzar con la fluoxetina y esperar la respuesta terapéutica hasta tres meses. Si a las doce semanas no hay respuesta se pasa a clomipramina .
Si el tratamiento comenzó con clomipramina y no hay respuesta terapéutica a las doce semanas se indica un ISRS.
Si en esta segunda indicación luego de tres meses tampoco hay respuesta terapéutica ,(tanto con ISRS como con clomipramina) se prueba con otro ISRS esperando también las doce semanas correspondientes.
Frente a el fracaso de las indicaciones anteriores se piensa en estrategias combinadas.
Se probó buspirona a dosis 60 mg/día,trazodona dosis de 200 mg.El agregado de litio,gabapentin y buspirona produjo limitados beneficios.
El agregado de antipsicóticos ,como pimozida o haloperidol ,resultó util en pacientes con personalidad esquizotipica o tics.
Koran2000,Saxena1996,la olanzapina y risperidona fueron agregados con buenos resultados en casos de respuesta parcial a los ISRS,en este ultimo grupo de pacientes.
El tratamiento farmacológico del T.O.C. es crónico, con altas dosis de antidepresivos. Tiene un tiempo de latencia prolongado, alta tasa de recaídas del cuadro clínico. Y respuesta farmacológica parcial.
Como primera opción farmacológica primero hay que pensar en la monoterapia ya que se evitan los efectos de las interacciones medicamentosas.
La comorbilidad complica el manejo farmacológico.
Por otra parte, el uso de otros método como el de la hipnosis o la auto hipnosis me han resultado favorables en muchos de los casos.
