CONTEXTO DE SU EMPLEO

Para una adecuada contextualización de las aplicaciones clínicas de estas consideraciones es conveniente diferenciar niveles de gravedad y cambios ualitativos en los diversos trastornos que aquejan a las personas, según se comprometa en mayor o menor grado sus capacidades adaptativas y de desarrollo personal. En este sentido en acuerdo con Krawchik y col. (1994,1996) se diferencian: a) comportamientos característicos, que suponen un modo de expresar características (o patrones de conducta) que pueden generar malestar o sufrimiento, pero que se admiten como tolerables por las personas y no alcanzan a producir mayores dificultades de adaptación a las exigencias del medio; b) comportamientos como trastorno, que
perturban el desarrollo y/o reducen las posibilidades adaptativas (pero no las eliminan) de las personas, y por lo tanto generan considerables restricciones en su desarrollo (afectivo-emocional, familiar, social, laboral etc.); y c)Comportamientos patológicos que son aquellos que perturban en forma severa las posibilidades adaptativas de las personas, generalmente con una disminuida conciencia de sus déficits, y con anclaje en el desarrollo de habilidades socioafectivas y
personales necesarias para una vida satisfactoria y con futuro (Tabla 1).
Tabla 1. Diferenciación operativa del comportamiento según niveles de gravedad y cambios cualitativos

El COMPORTAMIENTO COMO PROPIEDADES
Característica
⇒ Suponen la expresión de características o actitudes (patrones de
conducta) que pueden generar malestar o sufrimiento.
⇒ Son tolerables por las personas.
⇒ Sin mayores dificultades de adaptación a las exigencias de su medio.
Trastorno
⇒ Generan mayor malestar o sufrimiento, que provoca restricciones en el
desarrollo afectivo, familiar, social, laboral etc.
⇒ No son tan tolerables por las personas.
⇒ Reducen las posibilidades de adaptación (pero no se eliminan).
Patología
⇒ Fuente de profundo malestar o sufrimiento que ocupa su vida.
⇒ Perturbación severa de la adaptación ambiental, aún para las
actividades de la vida diaria (AVD).
⇒ Cronicidad frecuente y configuración de un estilo de vida.
⇒ Conciencia disminuida de sus déficits.
⇒ Anclaje en el desarrollo socioafectivo y personal necesarios para una
vida satisfactoria y con futuro (restricción severa del aprendizaje).

Siguiendo esta línea de trabajo, se observa que el comportamiento como patología
(frecuentemente de alta cronicidad) compromete alteraciones del sistema nervioso, y por lo tanto exige su estudio a la luz de los avances en el campo de las neurociencias y las ciencias del comportamiento. Cuando se trata de características o desajustes por inadecuados modos de encarar un problema, es posible intentar con éxito estrategias de modificación del comportamiento. Pero si se trata de conductas que responden a patologías cerebrales o modalidades neurofuncionales que ponen en riesgo la calidad de vida, la situación es muy diferente. Ello exige entre otras cosas, el conocimiento de mecanismos neurofuncionales y neurodinámicos, como de mecanismos de refuerzo de los síntomas (propios de toda conducta que opera en un medio y tiene consecuencias). En tal sentido, diversos autores (Creack, 1986;
Krawchik, 1989, 1994; Mias, 1993; Krawchik y col., 1994, 1996) ya reconocen la necesidad de integrar estrategias cognitivo conductuales en la terapéutica neuropsicológica, considerando tanto los efectos que el aprendizaje tiene en la reorganización de las funciones cerebrales y la conducta, como en el sobredimensionamiento de las diversas patologías por efecto de la interacción de los síntomas con su medio. Se consideran para ello dos aspectos fundamentales:
1) El aspecto neuropsicológico:
Hace referencia a las modalidades operativas y funcionales del individuo enfrentado
ante tareas resolutivas de problemas. Ello supone la evaluación de distintas funciones cerebrales (características sensoperceptivas, atencionales, de memoria, procesamiento del tiempo y el espacio, de las emociones, del lenguaje y el pensamiento entre otras), como de modalidades de procesamiento de la información condicionadas al medio ambiental del paciente. Se entiende aquí por modalidades de procesamiento de la información como aquellas formas preferenciales o “estilos” relativamente estables de percibir, conceptualizar y organizar la información, que se corresponden con distintas estrategias de análisis y síntesis, y con las cuales se codifica la experiencia y se interpreta el mundo circundante. En tal sentido los diferentes test neuropsicológicos o conjuntos de pruebas que se intentan utilizar, no pueden de ninguna manera construirse como un modelo universal y paradigmático de las funciones cerebrales. Estas se organizan a partir de los aprendizajes que el individuo adquiere en su medio particular. Los resultados de baterías de test con puntajes normatizados, no serán nunca reflejo de las verdaderas características operativas de la persona, siendo importante la valoración cualitativa (Luria,
1973 ; Manga, 1987) y conductual de las diferentes estrategias de resolución. Dado que no se pueden evaluar las funciones cerebrales por sí mismas, no tienen existencia independiente de la conducta (Krawchik, 1994). Los objetivos del examen neuropsicológico se detallan a continuación (Esquema 1), presentando en forma anexa un protocolo que sintetiza el examen empleado para tal fin (Anexo 1).
1. Objetivos del examen Neuropsicológico
⇒ Describir las manifestaciones normales como patológicas de las funciones cerebrales, considerando tanto los procesos alterados como los conservados.
⇒ Conocer la fisiopatología de las manifestaciones de la funciones cerebrales.
⇒ Determinar un diagnóstico clínico neuropsicológico y topográfico cerebral.
⇒ Conocer las modalidades funcionales de procesamiento de la información.
⇒ Conocer la personalidad premorbida y el medio interaccional de la persona.
⇒ Proponer una terapéutica con programas de reorganización de las funciones cerebrales, y de reacomodación a su hábitat y niveles de rendimiento, a través de:
a- La recuperación o compensación de las funciones afectadas.
b- El empleo de recursos basados en funciones conservadas, con el aprendizaje de
nuevas estrategias de resolución de problemas.
c- Consideración del aspecto afectivo-emocional en el trabajo terapéutico.
2) El Análisis Funcional del Comportamiento:
Permite identificar las condiciones que refuerzan las conductas consideradas como
problema. En coincidenica con Fernandez Ballesteros (1994) se piensa que “una posición socioambiental no impide un importante papel etiológico de factores fisiológicos, genéticos u otros factores no ambientales... sin embargo, el hecho de tener en consideración factores biológicos no merma el objetivo principal de la evaluación conductual: indagar sobre las condiciones ambientales que pueden ser relevantes a la conducta objeto de estudio”. Se agrega que en muchas oportunidades esas condiciones ambientales impiden o no favorecen una adecuada reorganización funcional de la función cerebral superior por desconocimiento de su fisiopatología y/o de sus modalidades funcionales. En este sentido, la ventaja del análisis funcional del comportamiento (AFC) reside en el conocimiento y ajuste de dichas condiciones,
y en el análisis de las secuencias conductuales y la elaboración de programas de conducta con correspondencias neurofuncionales.

madurar es convertir al cerebro en algo diferente

EL APRENDIZAJE

Se comprende que el cerebro posibilita la expresión de la conducta, y ésta tiene un
efecto en el medio ambiente en el cual opera (e interactúa). Ello posibilita un aprendizaje que supone cambios en la actividad cerebral (Kandel, 1979; Kandel y Schwartz, 1982; Bailey y Kandel, 1986; Neistadt, 1994; Mendoza Lara, 1993) y por consiguiente posibilita la memoria de una experiencia para el logro de una conducta nueva y de mayor complejidad.
Por ejemplo, podemos comprender que la actividad cerebral posibilita la ejecución de
movimientos (ante la presencia de un estímulo y bajo un estado motivacional); pero en la medida que coinciden en el tiempo distintos estímulos propioceptivos, cinestésicos, visuales, vestibulares; y se da la repetición de actividades musculares simultáneas, se consolidan síntesis aferentes que dan lugar a estereotipos motores. Estos pueden llegar a ser muy complejos como los movimientos de baile, deportes, el vestirse o el manejo de un mouse en computación. Luego, tanto el lenguaje externo e interno (que programa y moldea la acción) como las consecuencias en el medio, obrarán como reforzadores diferenciales de estas conductas (Azcoaga, 1979).
Se observa la importancia que tiene el aprendizaje como instrumento organizador de la
función cerebral, la conducta y el medio. En coincidencia con Azcoaga (1979) se entiende por APRENDIZAJE al proceso que se traduce en una reorganización del comportamiento preexistente, que va elaborándose gradualmente en función de la estabilidad que adquieren las modificaciones del medio, creando las bases para procesos de aprendizaje más complejos. La consideración de los aspectos neuropsicológicos del aprendizaje que orientan dicho proceso, requiere la valoración de los dispositivos básicos del aprendizaje (DBA) :
sensopercepción, atención, memoria y nivel motivacional, como de manifestaciones más
complejas de aprendizaje o funciones cerebrales superiores: formas organizadas de gnosias, praxias y lenguaje (Azcoaga, 1979; 1983). Por otro lado, con los avances cognitivos en el campo del aprendizaje, ya no se considera un sujeto mecánico que responde a un estímulo o actúa movido solo por sus consecuencias; sino que la persona atiende al significado que le otorga a estos eventos, y no a los estímulos en sí mismos. Y al significar la persona opera tanto con su base afectivo-emocional, como con modalidades preferenciales de codificar sus experiencias e interpretar el mundo que le rodea.

En definitiva, la integración expuesta permitiría considerar distintos niveles de análisis y estudio, con metodologías específicas y consideraciones multicausales, pero con un lenguaje básico común que comunica distintas especialidades del conocimiento. Ello a fin de llegar a un diagnóstico comprehensivo que integre los distintos factores intervinientes, y considere el aprendizaje como un instrumento de reorganización neurofuncional y conductual,acorde a las particulares modalidades de procesamiento de la información o formas preferenciales de codificar las experiencias y de aprender.

EL MEDIO

En relación al papel del medio, se acepta la importancia del ambiente y el contexto de la conducta, dado que no hay comportamiento que no se desarrolle en un medio y no esté bajo los efectos de eventos reforzantes. Contexto y comportamiento son interactivos, y no se pueden evaluar independientemente. La persona es activa en la modificación de su ambiente, por su parte, “el contexto es aceptado jugando un doble papel sobre el sujeto: por un lado, es capaz de provocar en él determinadas conductas, por otro, es el responsable desde el pasado, del repertorio de conductas con las que cuenta el individuo” (Maciá y Méndez, 1988).

En su desarrollo, el ser humano por medio del aprendizaje (y un lenguaje) incorpora
una serie de pautas conductuales y creencias que, influidas por el medio ambiente,
producen a su vez un modo particular de organización de la función cerebral y de
procesamiento de la información. Por lo tanto, el medio es considerado aquí como fuente proveedor de estímulos, consecuencias y refuerzos no solo en relación a la conducta, sino también a la organización de la función cerebral.
Como vemos, es inevitable el análisis del medio y su interacción con la estructura
cognitiva-afectiva y neurofuncional, debido a que la conducta de las personas en gran medida ocurre, se desarrolla y se modifica en función de condiciones ambientales: el sujeto está sujeto a un ambiente (Perez Alvarez, 1991). Además, difícilmente las personas sean capaces de desplegar un comportamiento (o mantenerlo) si en el ambiente no existen las condiciones que lo hagan posible. Sin embargo la consideración del medio exige la discriminación de distintos niveles de análisis, desde lo cultural, social y particularmente lo familiar, hasta la influencia
puntual del contexto o del medio interno (procesos fisiológicos y homeostáticos).

LA CONDUCTA

La consideración de la conducta en relación a la actividad cerebral, exige no solo su
descripción y evaluación, sino el conocimiento de sus motivaciones, y el complejo psicológico
que le da individualidad y pertenencia. Se considera que de las diversas formas de experiencia
(aprendizaje) las personas desarrollan actitudes o supuestos que a su vez generan cogniciones
(ideas, creencias, valores, imágenes etc.) que configuran un modo particular de conocer y
estructurar (percibir) el mundo. Estos esquemas que se organizan sobre la base del lenguaje,
orientan tanto la atención y percepción selectiva de los estímulos ambientales, como el
pensamiento y la acción. Igualmente las emociones influyen en la conducta, y son a su vez
influidas o modeladas por las cogniciones, en cuyo caso se trata de afectividad (expresiones
emocionales influidas por las cogniciones). Distintos autores (Crottaux, 1991; Krawchik, 1993a)
coinciden en que los afectos están influenciados por las cogniciones, aunque la naturaleza de sus
relaciones aún no sean del todo claras. La transformación de las emociones (sensaciones físicas
de agrado o desagrado con cambios fisiológicos) en afectos (placer, tristeza, miedo, ansiedad
etc.) depende de la interpretación de la situación, y no de la situación en sí misma (Crottaux,
1991). Por otro lado, se considera aquí como se verá más adelante, que no solo las ideas (con
sustento afectivo-emocional) nos orientan en el conocimiento del mundo, sino también
particulares modalidades de procesamiento de la información con correspondencias
neurofuncionales.

EL CEREBRO

En primer lugar el cerebro como el hombre es producto de la evolución. En ella muchos
cambios con fines adaptativos han dejado su huella, registrándose una riqueza de conexiones y circuitos neuronales que hacen posible una plasticidad conductual necesaria para acomodarse a las distintas circunstancias ambientales. Se admite que los estados cambiantes del organismo influyen sobre la conducta, siendo la actividad nerviosa la privilegiada en dicha influencia. Existe numerosa evidencia en este sentido, que no solo atañe a las funciones primarias del SN (reflejos, sensaciones y movimientos) sino también a expresiones psicológicas complejas (motivaciones, emociones, lenguaje, pensamiento etc.). Numerosas investigaciones se orientan por interrogantes sobre las estructuras nerviosas involucradas en dichos procesos (Sander, Oberling, Silveira y col. 1993; Jernigan, Hesselink, Sowell y Tallal 1991; Ledoux, 1992), como los distintos grados de activación neurofuncional tanto para la
conducta normal como patológica (Lassen, Ingvar y Skinhoj, 1976; O’Tuama y Treves, 1993;Starkstein y Vázquez, 1993; Wolfe, 1996) y las modalidades de aprendizaje y de
procesamiento de información (Majovski y Jacques, 1982 ; Obrzut y Hynd, 1981;Portellano Perez, 1992; Ardila, 1995; Lyon, 1996). Otras investigaciones en cambio, mediante estudios de linkage genético (D’amato y Mallet, 1992 ; Mendlewicz e Hirsch, 1992) que cuentan con un número creciente de marcadores, intentan aislar el compromiso genético implicado en la etiología de diversos trastornos; mientras que otros trabajos (Bolulenger, Bisserbe y Zarifian, 1992; Haefely y col., 1992; Barr, Godman y Price y cols., 1992; Hoehn-Saric, Pearlson, Harris y cols., 1991) avanzan en modelos neuroquímicos y farmacológicos en diversos trastornos primarios o frecuentemente asociados como ansiedad, depresión, estados obsesivos y afectivos. Por otro lado la actividad nerviosa no es independiente de la actividad endocrina e
inmunológica , siendo creciente las evidencias de una interacción recíproca. Diversos autores (Aarli, 1983; Maier, Walkins y Fleshner, 1994) consideran la psiconeuroinmunología como la interface entre la conducta, el cerebro y el sistema inmunológico; mientras que otros investigadores, con un amplio rango de metodologías intentan comprender las perspectivas pisquiátricas de dichas relaciones (Stein y Trestman, 1990; Rubinow y Schmidt, 1996).